Новости города БезФормата.Ru
Казань
Главные новости
 
Задать вопрос?

Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля.

Viktorova-Svetlana-Viktorovna-3 - Республиканская клиническая больница
Фото: rkbrt.ru

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относятся тромбофлебиты подкожных вен, тромбозы глубоких вен (ТГВ) и их наиболее тяжелое, угрожающее жизни больного осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являются одной из важнейших клинических проблем, значение которой обусловлено потенциально высоким риском для жизни и здоровья пациентов. В России ТГВ ежегодно выявляется у 80 000 больных. В течение месяца после выявления ТГВ от ТЭЛА умирают 6% пациентов. Массивная ТЭЛА является одной из частых причин госпитальной летальности. При этом более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. В связи с этим профилактика ТГВ и их осложнений является важной задачей современной хирургии. О профилактике ВТЭО в Республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан рассказала сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» Викторова Светлана Викторовна.

― Когда было положено начало активной работе по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов РКБ? С чем была связана такая необходимость, какие этапы развития данного направления можно выделить?

― ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» является многопрофильным лечебным учреждением. За год стационарное лечение здесь получают около 40 000 пациентов, из них более 13 000 пациентов – хирургического профиля и более 11 000 – травматологического профиля. В течение года оперируется более 9000 хирургических больных, более 8000 травматологических, а также 1600-1800 гинекологических. Такой объем хирургической деятельности требует проведения адекватных мероприятий по профилактике и лечению ВТЭО. Профилактикой ВТЭО в Республиканской клинической больнице начали заниматься в конце 2005 года по инициативе и при активной поддержке руководства медучреждения. На основе Российского консенсуса по профилактике ВТЭО от 2000 года, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2003 года по профилактике ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах и данных литературы нами было составлено и издано методическое пособие для врачей «Профилактика и лечение ВТЭО у больных хирургического профиля»; приказом главного врача больницы М.В. Кормачева была создана рабочая группа по внедрению программы профилактики ВТЭО, разработана сама программа и механизмы контроля ее осуществления. В последующие годы проводилась систематическая работа по широкому внедрению профилактики ВТЭО в первую очередь у хирургических больных. С целью оптимизации этого процесса в 2012 году на основе Российских рекомендаций 2010-2012 годов были разработаны стандарты тромбопрофилактики для восемнадцати отделений хирургического профиля, в зависимости от вида оперативного вмешательства и выявленных факторов риска.

 Одним из важнейших этапов работы стало внедрение в ОРИТ-1 и ОРИТ-3 РКБ с мая 2012 года скринингового ультразвукового исследования вен конечностей. Ультразвуковое ангиосканирование проводится при подозрении на наличие венозного тромбоза, при ТЭЛА с неуточненным источником, а также всем больным, обездвиженным по различным причинам более трех суток: инсульт, кома, тяжелые травмы, обширные оперативные вмешательства, соматическая патология. В год в среднем в ОРИТ-1 обследуются около 1000 больных, в ОРИТ-3 (кардиореанимация) – около ста. При этом в 2013 году тромбозы выявлены у 198, в 2014 году – у 156 реанимационных больных, из них пациентов хирургического профиля, соответственно, 90 – в 2013 году и 64 – в 2014 году. За тот же период в отделениях выявлено не меньшее количество больных с венозными тромбозами.

  Отмечу, что до проведения скрининговых исследований у послеоперационных больных выявлялось не более 20 случаев тромбозов в год. И это были только те тромбозы, которые проявляли себя клинически, хотя известно, что более 80% ТГВ протекают асимптомно.

  Высокая частота выявления асимптомных тромбозов в реанимационных отделениях побудила врачей других отделений проводить скрининговые исследования обездвиженным больным и пациентам с хронической венозной патологией и другими факторами риска. Из хирургических отделений это, в первую очередь, отделение нейрохирургии №1. Как результат, значительно повысилась выявляемость тромбозов, однако благодаря своевременному их лечению уменьшилось количество летальных ТЭЛА. Так, с 2012 по 2014 год более чем в три раза снизилась общая и послеоперационная летальность от ТЭЛА у больных хирургического профиля, а также ее доля в структуре летальности. К слову, в отделении нейрохирургии №1 за рассматриваемый период не было ни одного случая летальной ТЭЛА, хотя в этом отделении выявлено наибольшее количество тромбозов. Скрининговый подход к выявлению ТГВ как средству профилактики ТЭЛА, внедренный в нашей клинике четыре года назад, нашел свое отражение в последних Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, вышедших в 2015 году.

― Каковы факторы риска возникновения ВТЭО у хирургических больных?

― Любое оперативное вмешательство несет в себе риск возникновения тромбозов. Условиями возникновения венозного тромбоза являются нарушения кровообращения (застой крови), повреждение эндотелия сосудистой стенки и повышение коагуляции крови, а также их сочетание. Все эти факторы в той или иной степени имеют место при любом хирургическом вмешательстве. Это повреждение эндотелия при эндовазальных манипуляциях, обширные оперативные вмешательства, тяжелые травмы, массивная кровопотеря, замедление венозного кровотока при хронической венозной недостаточности, сдавлении вен извне, иммобилизации после операции, приводящей к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. Вероятность ВТЭО зависит и от травматичности (обширности) оперативного вмешательства, его продолжительности и вида анестезии. Кроме того, факторами риска являются многие соматические заболевания пациента и состояния, не связанные с операцией: возраст старше 40 лет, иммобилизация или паралич нижних конечностей, выраженная сердечная или дыхательная недостаточность, ожирение, онкопатология, сепсис и острая инфекция, ВТЭО в анамнезе, прием эстрогенов, беременность и шесть недель после родов, дегидратация, тромбофилии и многое другое. Наличие любых факторов риска является показанием к проведению профилактики, выбор методов и длительность которой определяются степенью риска ВТЭО (низкий, умеренный или высокий).

― Какие средства сегодня применяются для профилактики ВТЭО? Актуально ли использование компрессионного трикотажа и чем обусловливается выбор его вида?

― Для профилактики послеоперационного венозного тромбоза используются различные физические (механические) и медикаментозные средства. Физические методы профилактики показаны всем больным, независимо от степени риска ВТЭО. Для ускорения венозного кровотока применяется эластическая компрессия с помощью эластичных бинтов длинной растяжимости или компрессионного трикотажа, класс которого зависит от исходного состояния вен конечностей: при отсутствии патологии трикотаж может быть госпитального, профилактического класса, если имеются заболевания вен, то рекомендовано применение компрессионных чулок второго класса, при посттромбофлебитической болезни – второго-третьего класса. Применение чулок имеет преимущество перед методом бинтования, поскольку последнее требует определенных навыков от медицинского персонала, а в случае их отсутствия не приносит пользы.

 Бинтование целесообразно в неотложной хирургии и в случаях, когда ношение компрессионного трикотажа ограничено несколькими днями, а также при нестабильном отеке. Эластическая компрессия противопоказана при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, если давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., при дерматите и экземе. Эффективным методом физической профилактики является переменная пневмокомпрессия, при которой в пневмоманжетах, наложенных на конечность, создается давление 40-50 мм рт.ст. в прерывистом режиме на протяжении всего периода постельного режима. Этот метод внедрен у нас в 2014 году, в первую очередь у больных с геморрагическими инсультами.

― Какие средства применяются для фармакологической профилактики ВТЭО?

― Медикаментозная профилактика показана всем пациентам с умеренным и высоким риском ВТЭО.

  Основными средствами медикаментозной профилактики являются антикоагулянты. Прежде всего это антикоагулянты, вводимые парентерально. В нашей практике используется как стандартный нефракционированный гепарин (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ): эноксапарин натрия (клексан и его биоаналоги: гемапаксан, эниксум), бемипарин натрия (цибор), далтепарин натрия (фрагмин), надропарин кальция (фраксипарин), а также синтетический пентасахарид – фондапаринукс натрия (арикстра). Преимуществом низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным гепарином является значительно меньшее количество случаев развития побочных эффектов, характерных для НФГ, наиболее частым из которых при применении лечебных доз является иммунная тромбоцитопения. Каждое из указанных лекарственных средств имеет свои специфические показания, дозы, особенности применения. К примеру, больным с тромбоцитопенией, в том числе гепарининдуцированной, назначается арикстра. Противопоказаниями к применению антикоагулянтов служат ранние сроки геморрагического инсульта, желудочно-кишечные кровотечения, различные геморрагические диатезы, недавние операции на головном или спинном мозге или органах зрения и другие. Применение парентеральных антикоагулянтов влечет за собой необходимость контроля таких лабораторных показателей, как гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов в крови и клиренс креатинина. При высоком риске (например, у ортопедических больных) НМГ вводятся накануне за 12 часов (бемипарин натрия – за два часа) до операции, при умеренном риске – за два часа до операции (за исключением случаев, когда планируется спинномозговая анестезия). Предоперационная профилактика необходима в связи с тем, что примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. В ургентной хирургии, а также при высоком риске интраоперационного кровотечения антикоагулянтную профилактику начинают после устранения опасности кровотечения. С профилактической целью антикоагулянты назначаются также в течение 7-10 дней после оперативного вмешательства, вплоть до полной мобилизации больного. Хотя в ряде случаев (например, после остеосинтеза, ортопедических вмешательств, послеоперационной химиотерапии в онкологии) риск развития тромбозов сохраняется до месяца и более, и профилактические меры продолжают, соответственно, в течение 4-5 недель.

  В травматологии и ортопедии в последнее время широко применяются прямые пероральные антикоагулянты: апиксабан (эликвис), дибагатрана этексилат (прадакса), ривароксабан (ксарелто). Этипрепараты используются для профилактики ВТЭО у отдельных категорий больных в ортопедической хирургии (например, после планового протезирования тазобедренного и коленного суставов). Преимуществами пероральных антикоагулянтов является удобство их приема для пациентов, отсутствие необходимости частого проведения лабораторного контроля при длительном применении и выигрыш в ценовом отношении, по сравнению, например, с низкомолекулярными гепаринами.

― Какие меры включает в себя хирургическая профилактика ТЭЛА? Каковы показания к хирургической профилактике, в каких случаях она проводится?

― Хирургическое лечение ТГВ показано при наличии эмболоопасных тромбов. Основная задача оперативных вмешательств–предотвращение ТЭЛА.

 В случае выявления флотирующих тромбов в бедренных, подвздошных и нижней полой венах могут быть выполнены прямая или катетерная тромбэктомия, парциальная окклюзия нижней полой вены путем чрескожной имплантации кава-фильтров различной конструкции или пликация ее механическим швом, перевязка или пликация магистральных вен. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены является методом выбора при флотирующих тромбах, особенно расположенных на уровне и выше впадения почечных вен, когда имплантация постоянного кава-фильтра невозможна. Альтернативой тромбэктомии в данном случае является имплантация съемного фильтра, который устанавливается выше уровня флотирующего тромба (абсолютные показания к имплантации кава-фильра: эмболоопасные тромбы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению; массивная ТЭЛА; повторная ТЭЛА с неуточненным источником). Отмечу, что после установки кава-фильтра больные нуждаются в пожизненной терапии антикоагулянтами непрямого действия. Наиболее распространенным непрямым антикоагулянтом является антагонист витамина К варфарин, применение которого больными сопряжено с некоторыми трудностями, в частности с необходимостью постоянного лабораторного контроля его эффективности, а также взаимодействием со многими лекарственными средствами и пищевыми продуктами.

― Какие меры, на ваш взгляд, могли бы способствовать дальнейшему повышению эффективности профилактики ВТЭО?

― Проблема ВТЭО у стационарных больных, особенно хирургического и травматологического профиля, не теряет своей актуальности. Десятилетний опыт работы по профилактике ВТЭО в Республиканской клинической больнице дал положительные результаты, хотя остаются и нерешенные проблемы. Так, сегодня антикоагулянтную профилактику получает подавляющее большинство пациентов с высоким и умеренным риском ВТЭО. Внедрение скрининговых ультразвуковых исследований в отделениях реанимации привело к существенному повышению выявляемости венозных тромбозов, значительная часть которых протекает асимптомно. Повышение настороженности врачей в отношенииь венозных тромбозов, в том числе асимптомных, привело к более частому их выявлению не только в реанимационных, но и в других отделениях, особенно у неврологических и нейрохирургических больных. Своевременная адекватная терапия, при флотирующих тромбах при необходимости – хирургическая профилактика ТЭЛ – способствуют снижению летальности от этого грозного осложнения. Положительную роль играет и перемежающаяся пневмокомпрессия, особенно у больных с геморрагическими инсультами. К сожалению, ее применение ограничено. В связи с этим улучшить результаты профилактических и лечебных мер в отношении ВТЭО может более широкое применение перемежающейся пневмокомпрессии, в первую очередь у больных с противопоказаниями к антикоагулянтной профилактике. Этот метод, применяемый в РКБ с 2013 года, зарекомендовал себя как очень эффективный, однако в силу немалой стоимости расходных материалов к пнемокомпрессионной аппаратуре он сегодня применяется в отделениях реанимации довольно ограниченно. Резервы для лечения тромбозов и ТЭЛА имеются и в эндоваскулярной хирургии: должны быть внедрены в практику эндоваскулярные методы дезобструкции легочных артерий при массивной ТЭЛА, тромбэктомии из нижней полой и подвздошных вен. Целесообразно более широкое применение регионарного и системного тромболизиса при ТГВ и ТЭЛА и более активная хирургическая тактика при эмбологенных венозных тромбозах. Также требуется усиление взаимодействия флебологической службы с кардиохирургами с целью обеспечения возможности экстренных операций при массивной ТЭЛА. Скрининговый подход к выявлению тромбоза глубоких вен как средству профилактики тромбоэмболии легочной артерии, внедренный в нашей клинике четыре года назад, нашел свое отражение в последних Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, вышедших в 2015 году.

Журнал «Дело Жизни»

хирургия

№4 (12) 2016

Елена Рычкова

ДЖ-4(12)2016_Викторова

Врачи рассказали студентам о путях заражения гепатитом, методах профилактики, лечении заболевания и осложнений после него.
31.07.2017 ИА Татар-информ
О семенах сорных растений в крупах - ФГБУ Татарская межрегиональная ветеринарная лабораторияСпециалистами отдела карантина растений и фумигации проведены досмотр и лабораторный анализ круп в ассортименте отечественного происхождения.
14.12.2017 ФГБУ Татарская межрегиональная ветеринарная лаборатория
Исследование цветочной продукции поступившей на территорию Удмуртской Республики - ФГБУ Татарская межрегиональная ветеринарная лаборатория         Специалистами Удмуртского филиала ФГБУ «Татарская МВЛ» проведены исследования образцов  горшечных растений отобранных от партии в количестве 1857 штук, происхождением Нидерланды,
14.12.2017 ФГБУ Татарская межрегиональная ветеринарная лаборатория
В России введут новую предельную норму алкоголя в крови водителей - Альметьевск РТВВ России вводится новая предельно допустимая норма содержания алкоголя в организме водителя: 0,3 грамма на литр крови.
14.12.2017 Альметьевск РТВ
netrezvyy - Вечер ЕлабугиВ России вводится новая предельно допустимая норма содержания алкоголя в организме водителя: 0,3 грамма на литр крови.
14.12.2017 Вечер Елабуги
О диагностике птицы  на болезнь Ньюкасла - ФГБУ Татарская межрегиональная ветеринарная лаборатория12 декабря 2017 г. в ФГБУ «Татарская  МВЛ» проведено исследование   150 проб сывороток крови от птицы  на болезнь Ньюкасла.
14.12.2017 ФГБУ Татарская межрегиональная ветеринарная лаборатория
ГАУЗ РТ «БСМП» посетили специалисты ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа - Больница скорой медицинской помощиСегодня ГАУЗ РТ «БСМП» посетили специалисты ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа под руководством главного врача Карамовой И.М.
14.12.2017 Больница скорой медицинской помощи
Препараты получат специальные метки на упаковках, которые можно будет считать со смартфонов.
14.12.2017 ИА Татар-информ
В Великобритании на свет появилась девочка с сердцем вне грудной клетки - ИА Татар-информВ первый час жизни ребенок перенес сразу три хирургических вмешательства.
14.12.2017 ИА Татар-информ
Вопросы хранения и утилизации отходов стали центральными на Всероссийском экологическом съезде.
13.12.2017 ИА Татар-информ
В Великобритании на свет появилась девочка с сердцем вне грудной клетки - ИА Татар-информВ первый час жизни ребенок перенес сразу три хирургических вмешательства.
14.12.2017 ИА Татар-информ
ГАУЗ РТ «БСМП» посетили специалисты ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа - Больница скорой медицинской помощиСегодня ГАУЗ РТ «БСМП» посетили специалисты ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфа под руководством главного врача Карамовой И.М.
14.12.2017 Больница скорой медицинской помощи
Приносят ли спа-процедуры обещанную красоту и пользу? - Казанские ведомости
Приносят ли спа-процедуры обещанную красоту и пользу?
С каждым годом растет популярность так называемых спа-процедур. К ним относят достаточно широкий спектр различных услуг - от массажа до обертывания морскими водорослями и шоколадом.
Казанские ведомости
Астма и олимпийские медали: в чем взаимосвязь
На сегодня в мире более 225 миллионов человек страдают бронхиальной астмой.
Казанские ведомости
В Казани пройдет «День онколога»
Завтра, 14 декабря, в Республиканском клиническом онкологическом диспансере пройдет конференция «День онколога».
Казанские ведомости
МВД Татарстана предупреждает об участившихся случаях мошенничества - МВД РТВ настоящее время в Татарстане участились случаи, когда жители республики становятся жертвами мошенников, действующих под видом сотрудников газовой службы.
13.12.2017 МВД РТ
1498781186 - Inkazan.RuФедеральная служба исполнения наказаний (ФСИН) начала проверку после заявления правозащитницы о роскошных камерах в СИЗО-1 УФСИН по Москве ("Матросская тишина").
13.12.2017 Inkazan.Ru
I+%286%29 - Inkazan.RuВ Башкортостане в городе Янаул на пожаре в бревенчатом доме погибли три человека.
14.12.2017 Inkazan.Ru
ДТП в Челнах: столкнулись два грузовика - Челнинские Известия
ДТП в Челнах: столкнулись два грузовика
В Набережных Челнах на улице Почтовая, напортив дома №17, накануне произошло ДТП - столкнулись два грузовика.
Челнинские Известия
Клептоманы в городе: кто и что ворует в челнинских супермаркетах - Челнинские Известия
Клептоманы в городе: кто и что ворует в челнинских супермаркетах
В Набережных Челнах огромное количество магазинов, и ежедневно продавцы после окончания работы недосчитываются на прилавках продуктов, бытовой химии, косметики и одежды.
Челнинские Известия
В Казани орудуют лжегазовщики
11 декабря в 6 часов вечера двое неизвестных под предлогом проверки газового оборудования проникли в квартиру 35-летнего казанца, похитив деньги и ювелирные украшения.
Вечерняя Казань
Уже 80 лет им песня и танец жить помогают. Юбилей в эти дни празднует Государственный ансамбль песни и танца Татарстана.
13.12.2017 ГТРК Татарстан
В Казани объявили победителей XVII Межрегионального фестиваля-конкурса театральных коллективов «Идел-йорт» - Министерство культуры РТ12 декабря в Татарском государственном театре им.Г.Камала состоялась церемония награждения победителей XVII Межрегионального театрального фестиваля –конкурса «Идел йорт».
13.12.2017 Министерство культуры РТ
Винера Ганеева:  Учиться на русском языке было нелегко - Казанские ведомостиМнением о проблеме изучения русского и татарского языков мы попросили поделиться народную артистку России и Татарстана, профессора, замечательного педагога Винеру Ганееву.
14.12.2017 Казанские ведомости
Игорь Крутой с супругой Ольгой. Фото: Евгения ГУСЕВА - Комсомольская правда Казань
Национальная музыкальная премия: Мат от «Ленинграда» на кремлёвской сцене и «Тает лёд», как главная песня года
В ГКД прошла одна из самых веселых церемоний уходящего года Елена ЛАПТЕВА В эту среду во второй раз прошла Российская Национальная Музыкальная Премия, основанная Академией популярной музыки в 2015-м году.
Комсомольская правда Казань
Дублер Матильды о картине: этот фильм прежде всего о любви - Казанские ведомости
Дублер Матильды о картине: этот фильм прежде всего о любви
Мало кто знает, что в нашумевшей исторической драме «Матильда» главную героиню в балетных сценах дублировала уроженка Казани Дарья Тихонова.
Казанские ведомости
«Алтын йолдыз» вручили любимцам публики - Казанские ведомости
«Алтын йолдыз» вручили любимцам публики
Одно из самых важных культурных событий года - церемония вручения Национальной музыкальной премии «Болгар радиосы» «Алтын йолдыз» - состоялось 9 декабря в Казани, в КРК «Пирамида».
Казанские ведомости
Битву за первое место в группе УНИКС не выиграл - ИА Татар-информКазанский клуб уступил турецкой «Дарушшафаке» со счетом 75:79. (Казань, 13 декабря, «Татар-информ», Сергей Гаврилов).
13.12.2017 ИА Татар-информ
«Рубин-2017»: с чем пришли, с чем ушли - Казанские ведомостиКазанский «Рубин», победив на своем поле в последнем матче перед зимними каникулами (победив уверенно - 3:1), все же оставил после своих выступлении в первой части чемпионата вопросов чуть больше, чем ответов.
14.12.2017 Казанские ведомости
УНИКС дома сыграет с одним из фаворитов Кубка Европы - Администрация г. КазаньСегодня УНИКС проведет очередной поединок в рамках баскетбольного Кубка Европы.
13.12.2017 Администрация г. Казань
Кукмор прославится победами лыжников? - Казанские ведомости
Кукмор прославится победами лыжников?
На прошлой неделе в Кукморе состоялось торжественное открытие модульной лыжной базы.
Казанские ведомости
Зенит не остановить? - Казанские ведомости
Зенит не остановить?
Второй матч казанских волейболистов закончился очередным разгромом – (25:15, 25:16, 25:20).
Казанские ведомости
olimp - Республика Татарстан
Выступать, нельзя бойкотировать
    12 декабря в Москве прошло Олимпийское собрание, на котором обсуждалось решение Международного олимпийского комитета об отстранении сборной России от участия в зимних Играх 2018 года.
Республика Татарстан
В Казани закрыто движение по улицам Тэцевская и Пригородная - Администрация г. КазаньС 14 декабря в Казани закрыта для движения транспорта проезжая часть улиц Пригородная и Тэцевская.
14.12.2017 Администрация г. Казань
Сказочный городок на Кремлевской набережной Казани ждет гостей с 16 декабря - Администрация г. Казань16 декабря в Казани на Кремлевской набережной откроется сказочный городок.
14.12.2017 Администрация г. Казань
Госдума в первом чтении приняла законопроект о введении административной ответственности за пьяное вождение в случае обнаружения в крови водителя более 0,3 г алкоголя.
14.12.2017 Бизнес Online
По итогам года ожидается рост выручки резидентов особой экономической зоны «Иннополис» на 50%, сообщил министр информатизации и связи Татарстана Роман Шайхутдинов .
14.12.2017 Бизнес Online
583e22d4e20d7ec26104d2742f346538 - Inkazan.RuВ Бугульминском районе Татарстана в одноэтажном доме произошел пожар. Об этом сообщает пресс-служба ГУ МЧС РФ по РТ.
14.12.2017 Inkazan.Ru