Новости города БезФормата.Ru
Казань
Главные новости
 
Задать вопрос?

Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля.

Viktorova-Svetlana-Viktorovna-3 - Республиканская клиническая больница
Фото: rkbrt.ru

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относятся тромбофлебиты подкожных вен, тромбозы глубоких вен (ТГВ) и их наиболее тяжелое, угрожающее жизни больного осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), являются одной из важнейших клинических проблем, значение которой обусловлено потенциально высоким риском для жизни и здоровья пациентов. В России ТГВ ежегодно выявляется у 80 000 больных. В течение месяца после выявления ТГВ от ТЭЛА умирают 6% пациентов. Массивная ТЭЛА является одной из частых причин госпитальной летальности. При этом более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. В связи с этим профилактика ТГВ и их осложнений является важной задачей современной хирургии. О профилактике ВТЭО в Республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан рассказала сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии №1 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» Викторова Светлана Викторовна.

― Когда было положено начало активной работе по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов РКБ? С чем была связана такая необходимость, какие этапы развития данного направления можно выделить?

― ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» является многопрофильным лечебным учреждением. За год стационарное лечение здесь получают около 40 000 пациентов, из них более 13 000 пациентов – хирургического профиля и более 11 000 – травматологического профиля. В течение года оперируется более 9000 хирургических больных, более 8000 травматологических, а также 1600-1800 гинекологических. Такой объем хирургической деятельности требует проведения адекватных мероприятий по профилактике и лечению ВТЭО. Профилактикой ВТЭО в Республиканской клинической больнице начали заниматься в конце 2005 года по инициативе и при активной поддержке руководства медучреждения. На основе Российского консенсуса по профилактике ВТЭО от 2000 года, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2003 года по профилактике ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах и данных литературы нами было составлено и издано методическое пособие для врачей «Профилактика и лечение ВТЭО у больных хирургического профиля»; приказом главного врача больницы М.В. Кормачева была создана рабочая группа по внедрению программы профилактики ВТЭО, разработана сама программа и механизмы контроля ее осуществления. В последующие годы проводилась систематическая работа по широкому внедрению профилактики ВТЭО в первую очередь у хирургических больных. С целью оптимизации этого процесса в 2012 году на основе Российских рекомендаций 2010-2012 годов были разработаны стандарты тромбопрофилактики для восемнадцати отделений хирургического профиля, в зависимости от вида оперативного вмешательства и выявленных факторов риска.

 Одним из важнейших этапов работы стало внедрение в ОРИТ-1 и ОРИТ-3 РКБ с мая 2012 года скринингового ультразвукового исследования вен конечностей. Ультразвуковое ангиосканирование проводится при подозрении на наличие венозного тромбоза, при ТЭЛА с неуточненным источником, а также всем больным, обездвиженным по различным причинам более трех суток: инсульт, кома, тяжелые травмы, обширные оперативные вмешательства, соматическая патология. В год в среднем в ОРИТ-1 обследуются около 1000 больных, в ОРИТ-3 (кардиореанимация) – около ста. При этом в 2013 году тромбозы выявлены у 198, в 2014 году – у 156 реанимационных больных, из них пациентов хирургического профиля, соответственно, 90 – в 2013 году и 64 – в 2014 году. За тот же период в отделениях выявлено не меньшее количество больных с венозными тромбозами.

  Отмечу, что до проведения скрининговых исследований у послеоперационных больных выявлялось не более 20 случаев тромбозов в год. И это были только те тромбозы, которые проявляли себя клинически, хотя известно, что более 80% ТГВ протекают асимптомно.

  Высокая частота выявления асимптомных тромбозов в реанимационных отделениях побудила врачей других отделений проводить скрининговые исследования обездвиженным больным и пациентам с хронической венозной патологией и другими факторами риска. Из хирургических отделений это, в первую очередь, отделение нейрохирургии №1. Как результат, значительно повысилась выявляемость тромбозов, однако благодаря своевременному их лечению уменьшилось количество летальных ТЭЛА. Так, с 2012 по 2014 год более чем в три раза снизилась общая и послеоперационная летальность от ТЭЛА у больных хирургического профиля, а также ее доля в структуре летальности. К слову, в отделении нейрохирургии №1 за рассматриваемый период не было ни одного случая летальной ТЭЛА, хотя в этом отделении выявлено наибольшее количество тромбозов. Скрининговый подход к выявлению ТГВ как средству профилактики ТЭЛА, внедренный в нашей клинике четыре года назад, нашел свое отражение в последних Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО, вышедших в 2015 году.

― Каковы факторы риска возникновения ВТЭО у хирургических больных?

― Любое оперативное вмешательство несет в себе риск возникновения тромбозов. Условиями возникновения венозного тромбоза являются нарушения кровообращения (застой крови), повреждение эндотелия сосудистой стенки и повышение коагуляции крови, а также их сочетание. Все эти факторы в той или иной степени имеют место при любом хирургическом вмешательстве. Это повреждение эндотелия при эндовазальных манипуляциях, обширные оперативные вмешательства, тяжелые травмы, массивная кровопотеря, замедление венозного кровотока при хронической венозной недостаточности, сдавлении вен извне, иммобилизации после операции, приводящей к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. Вероятность ВТЭО зависит и от травматичности (обширности) оперативного вмешательства, его продолжительности и вида анестезии. Кроме того, факторами риска являются многие соматические заболевания пациента и состояния, не связанные с операцией: возраст старше 40 лет, иммобилизация или паралич нижних конечностей, выраженная сердечная или дыхательная недостаточность, ожирение, онкопатология, сепсис и острая инфекция, ВТЭО в анамнезе, прием эстрогенов, беременность и шесть недель после родов, дегидратация, тромбофилии и многое другое. Наличие любых факторов риска является показанием к проведению профилактики, выбор методов и длительность которой определяются степенью риска ВТЭО (низкий, умеренный или высокий).

― Какие средства сегодня применяются для профилактики ВТЭО? Актуально ли использование компрессионного трикотажа и чем обусловливается выбор его вида?

― Для профилактики послеоперационного венозного тромбоза используются различные физические (механические) и медикаментозные средства. Физические методы профилактики показаны всем больным, независимо от степени риска ВТЭО. Для ускорения венозного кровотока применяется эластическая компрессия с помощью эластичных бинтов длинной растяжимости или компрессионного трикотажа, класс которого зависит от исходного состояния вен конечностей: при отсутствии патологии трикотаж может быть госпитального, профилактического класса, если имеются заболевания вен, то рекомендовано применение компрессионных чулок второго класса, при посттромбофлебитической болезни – второго-третьего класса. Применение чулок имеет преимущество перед методом бинтования, поскольку последнее требует определенных навыков от медицинского персонала, а в случае их отсутствия не приносит пользы.

 Бинтование целесообразно в неотложной хирургии и в случаях, когда ношение компрессионного трикотажа ограничено несколькими днями, а также при нестабильном отеке. Эластическая компрессия противопоказана при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, если давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., при дерматите и экземе. Эффективным методом физической профилактики является переменная пневмокомпрессия, при которой в пневмоманжетах, наложенных на конечность, создается давление 40-50 мм рт.ст. в прерывистом режиме на протяжении всего периода постельного режима. Этот метод внедрен у нас в 2014 году, в первую очередь у больных с геморрагическими инсультами.

― Какие средства применяются для фармакологической профилактики ВТЭО?

― Медикаментозная профилактика показана всем пациентам с умеренным и высоким риском ВТЭО.

  Основными средствами медикаментозной профилактики являются антикоагулянты. Прежде всего это антикоагулянты, вводимые парентерально. В нашей практике используется как стандартный нефракционированный гепарин (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ): эноксапарин натрия (клексан и его биоаналоги: гемапаксан, эниксум), бемипарин натрия (цибор), далтепарин натрия (фрагмин), надропарин кальция (фраксипарин), а также синтетический пентасахарид – фондапаринукс натрия (арикстра). Преимуществом низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным гепарином является значительно меньшее количество случаев развития побочных эффектов, характерных для НФГ, наиболее частым из которых при применении лечебных доз является иммунная тромбоцитопения. Каждое из указанных лекарственных средств имеет свои специфические показания, дозы, особенности применения. К примеру, больным с тромбоцитопенией, в том числе гепарининдуцированной, назначается арикстра. Противопоказаниями к применению антикоагулянтов служат ранние сроки геморрагического инсульта, желудочно-кишечные кровотечения, различные геморрагические диатезы, недавние операции на головном или спинном мозге или органах зрения и другие. Применение парентеральных антикоагулянтов влечет за собой необходимость контроля таких лабораторных показателей, как гемоглобин, гематокрит, число тромбоцитов в крови и клиренс креатинина. При высоком риске (например, у ортопедических больных) НМГ вводятся накануне за 12 часов (бемипарин натрия – за два часа) до операции, при умеренном риске – за два часа до операции (за исключением случаев, когда планируется спинномозговая анестезия). Предоперационная профилактика необходима в связи с тем, что примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. В ургентной хирургии, а также при высоком риске интраоперационного кровотечения антикоагулянтную профилактику начинают после устранения опасности кровотечения. С профилактической целью антикоагулянты назначаются также в течение 7-10 дней после оперативного вмешательства, вплоть до полной мобилизации больного. Хотя в ряде случаев (например, после остеосинтеза, ортопедических вмешательств, послеоперационной химиотерапии в онкологии) риск развития тромбозов сохраняется до месяца и более, и профилактические меры продолжают, соответственно, в течение 4-5 недель.

  В травматологии и ортопедии в последнее время широко применяются прямые пероральные антикоагулянты: апиксабан (эликвис), дибагатрана этексилат (прадакса), ривароксабан (ксарелто). Этипрепараты используются для профилактики ВТЭО у отдельных категорий больных в ортопедической хирургии (например, после планового протезирования тазобедренного и коленного суставов). Преимуществами пероральных антикоагулянтов является удобство их приема для пациентов, отсутствие необходимости частого проведения лабораторного контроля при длительном применении и выигрыш в ценовом отношении, по сравнению, например, с низкомолекулярными гепаринами.

― Какие меры включает в себя хирургическая профилактика ТЭЛА? Каковы показания к хирургической профилактике, в каких случаях она проводится?

― Хирургическое лечение ТГВ показано при наличии эмболоопасных тромбов. Основная задача оперативных вмешательств–предотвращение ТЭЛА.

 В случае выявления флотирующих тромбов в бедренных, подвздошных и нижней полой венах могут быть выполнены прямая или катетерная тромбэктомия, парциальная окклюзия нижней полой вены путем чрескожной имплантации кава-фильтров различной конструкции или пликация ее механическим швом, перевязка или пликация магистральных вен. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены является методом выбора при флотирующих тромбах, особенно расположенных на уровне и выше впадения почечных вен, когда имплантация постоянного кава-фильтра невозможна. Альтернативой тромбэктомии в данном случае является имплантация съемного фильтра, который устанавливается выше уровня флотирующего тромба (абсолютные показания к имплантации кава-фильра: эмболоопасные тромбы при наличии противопоказаний к хирургическому лечению; массивная ТЭЛА; повторная ТЭЛА с неуточненным источником). Отмечу, что после установки кава-фильтра больные нуждаются в пожизненной терапии антикоагулянтами непрямого действия. Наиболее распространенным непрямым антикоагулянтом является антагонист витамина К варфарин, применение которого больными сопряжено с некоторыми трудностями, в частности с необходимостью постоянного лабораторного контроля его эффективности, а также взаимодействием со многими лекарственными средствами и пищевыми продуктами.

― Какие меры, на ваш взгляд, могли бы способствовать дальнейшему повышению эффективности профилактики ВТЭО?

― Проблема ВТЭО у стационарных больных, особенно хирургического и травматологического профиля, не теряет своей актуальности. Десятилетний опыт работы по профилактике ВТЭО в Республиканской клинической больнице дал положительные результаты, хотя остаются и нерешенные проблемы. Так, сегодня антикоагулянтную профилактику получает подавляющее большинство пациентов с высоким и умеренным риском ВТЭО. Внедрение скрининговых ультразвуковых исследований в отделениях реанимации привело к существенному повышению выявляемости венозных тромбозов, значительная часть которых протекает асимптомно. Повышение настороженности врачей в отношенииь венозных тромбозов, в том числе асимптомных, привело к более частому их выявлению не только в реанимационных, но и в других отделениях, особенно у неврологических и нейрохирургических больных. Своевременная адекватная терапия, при флотирующих тромбах при необходимости – хирургическая профилактика ТЭЛ – способствуют снижению летальности от этого грозного осложнения. Положительную роль играет и перемежающаяся пневмокомпрессия, особенно у больных с геморрагическими инсультами. К сожалению, ее применение ограничено. В связи с этим улучшить результаты профилактических и лечебных мер в отношении ВТЭО может более широкое применение перемежающейся пневмокомпрессии, в первую очередь у больных с противопоказаниями к антикоагулянтной профилактике. Этот метод, применяемый в РКБ с 2013 года, зарекомендовал себя как очень эффективный, однако в силу немалой стоимости расходных материалов к пнемокомпрессионной аппаратуре он сегодня применяется в отделениях реанимации довольно ограниченно. Резервы для лечения тромбозов и ТЭЛА имеются и в эндоваскулярной хирургии: должны быть внедрены в практику эндоваскулярные методы дезобструкции легочных артерий при массивной ТЭЛА, тромбэктомии из нижней полой и подвздошных вен. Целесообразно более широкое применение регионарного и системного тромболизиса при ТГВ и ТЭЛА и более активная хирургическая тактика при эмбологенных венозных тромбозах. Также требуется усиление взаимодействия флебологической службы с кардиохирургами с целью обеспечения возможности экстренных операций при массивной ТЭЛА. Скрининговый подход к выявлению тромбоза глубоких вен как средству профилактики тромбоэмболии легочной артерии, внедренный в нашей клинике четыре года назад, нашел свое отражение в последних Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, вышедших в 2015 году.

Журнал «Дело Жизни»

хирургия

№4 (12) 2016

Елена Рычкова

ДЖ-4(12)2016_Викторова

Врачи рассказали студентам о путях заражения гепатитом, методах профилактики, лечении заболевания и осложнений после него.
31.07.2017 ИА Татар-информ
По данным Минздрава, в 2016 году зарегистрировано более 20,8 тыс. случаев заболевания дыхательной системы на 100 тысяч человек.
22.08.2017 ИА Татар-информ
В преддверии праздника Курбан-байрам объявлена благотворительная акция «Жертвовать значит любить».
22.08.2017 ИА Татар-информ
privivka - Вечер Елабуги35 тысяч жителей Елабуги и Елабужского района в этом году будут привиты против гриппа.
22.08.2017 Вечер Елабуги
21 августа текущего года  руководитель Аппарата Совета Альметьевского муниципального района Р.Е.
22.08.2017 Известия Татарстана
Первая волна инфекционного заболевания ожидается в городе уже в сентябре.
22.08.2017 ИА Татар-информ
МИД России обеспокоен растущим числом заболевших вирусными инфекциями россиян на отдыхе в Турции.
22.08.2017 ИА Татар-информ
Сегодня в Татарстане проживают 342 607 федеральных льготников, которым законодательство предоставляет выбор – воспользоваться соцпакетом и получать лекарства бесплатно, или же отказаться от него, взяв денежную компенсацию.
22.08.2017 Министерство здравоохранения
Деловой вторник - Чистопольский районЕжегодно в  отделении реабилитации и восстановительного лечения ГАУЗ «Чистопольская ЦРБ» (чистопольцы знают данное учредждение как «детский санаторий») получают лечение около 500 детей с различными группами заболеваний.
22.08.2017 Чистопольский район
23 августа столбики термометров в Казани перевалят за отметку +30 градусов - Администрация г. КазаньВ Татарстане и его столице в ближайшие несколько суток сохранится жаркая погода, без дождей.
22.08.2017 Администрация г. Казань
  Первая волна гриппа в городе ожидается уже в сентябре. Поэтому с 21 августа в Набережных Челнах начали делать бесплатные прививки против вирусного заболевания.
22.08.2017 Республика Татарстан
  За два месяца вирусом Коксаки в Турции заразилось 36 российских граждан.
22.08.2017 Республика Татарстан
Первым к прививочной кампании присоединился глава района. (Елабуга, 22 августа, «Татар-информ», Гульнара Салихова).
22.08.2017 ИА Татар-информ
Хирурги в Челнах пришили руку  девочке, сбитой грузовиком - Челнинские ИзвестияБолее трех часов в БСМП Набережных Челнов вчера оперировали 10-летнюю девочку, которая поступила в больницу с тяжелой травмой руки.
22.08.2017 Челнинские Известия
О случаях кишечной инфекции            Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан сообщает, что в ночь на 20.08.2017г.
21.08.2017 Роспотребнадзор
Легко ли в Казани записаться  на прием к врачу - Казанские ведомостиПациенты не перестают жаловаться на систему записи к узким специалистам и даже терапевтам.
22.08.2017 Казанские ведомости
privivka - Вечер Елабуги
В Елабуге стартовала вакцинация против гриппа
35 тысяч жителей Елабуги и Елабужского района в этом году будут привиты против гриппа.
Вечер Елабуги
molod - Республика Татарстан
Чтобы долго жить, нужно быть реалистом
    Сейчас, когда жизнь стала такой интересной и насыщенной, большинству людей хочется ее максимально продлить.
Республика Татарстан
На стенах Успенского монастыря в Свияжске появилась символика ЮНЕСКО - Челнинские Известия
На стенах Успенского монастыря в Свияжске появилась символика ЮНЕСКО
Фото с сайта m.tatar-inform.ru. Генеральный директор ЮНЕСКО назвала общим достижением включение Успенского собора и монастыря острова-града в список объектов Всемирного наследия.
Челнинские Известия
По словам Рекса Тиллерсона, поставки оружия боевикам осуществляются в обход норм международных отношений и Совбеза ООН.
22.08.2017 ИА Татар-информ
6856745444 - Республика Татарстан    Поздравление Председателя Госсовета РТ Ф.Х.Мухаметшина с Днем Государственного флага Российской Федерации.
22.08.2017 Республика Татарстан
Подконтрольный  груз  перевозился без нарушений - РоссельхознадзорИнспектором отдела государственного ветеринарного надзора Управления Россельхознадзора по Республике Татарстан на автодороге Цивильск-Ульяновск совместно с сотрудниками ДПС досмотрена автомашина,
21.08.2017 Россельхознадзор
Брат заказал убийство сестры-маникюрши из-за квартиры - Челнинские Известия
Брат заказал убийство сестры-маникюрши из-за квартиры
В минувшие выходные оперативники Набережных Челнов доставили в изолятор исполнителя жестокого убийства 43-летней женщины в 36-м комплексе.
Челнинские Известия
Челнинец вставил брату в рот зажигалку и убил его ударом по ней - Челнинские Известия
Челнинец вставил брату в рот зажигалку и убил его ударом по ней
Фото с сайта dpchas.com.ua. Прокуратура Набережных Челнов поддержала гособвинение по уголовному делу в отношении 29-летнего Павла К. Судом установлено, что мужчина ночью 27 марта 2017 года,
Челнинские Известия
eb3946e89c4b83dd86dfd3940ef1f94c - Вечер Елабуги
На заводе в Челнах с высоты четвертого этажа упал рабочий
В Челнах на заводе чугунного литья, расположенного напротив остановки ТЭЦ, с высоты четвертого этажа упал рабочий, сообщают «Вести KAMAZа».
Вечер Елабуги
Режиссер Кирилл Серебренников - КоммерсантъГлавное управление Следственного комитета России (СКР) задержало художественного руководителя «Гоголь-центра» Кирилла Серебренникова.
22.08.2017 Коммерсантъ
Афиша праздничных мероприятий ко Дню города на 25, 26 и 27 августа - Бугульминская газета25 августа 17.00 Праздник двора (ул.14-Павших, д.71) (0+) 26 августа Поселок городского типа Карабаш (стадион) 11.00 Праздничные мероприятия,
22.08.2017 Бугульминская газета
«Нехаляльный» фильм представил журналистам оргкомитет КМФМК - ИА Татар-информОтборщики не взяли «Горящих птиц» в конкурс, но не смогли не взять в программу.
22.08.2017 ИА Татар-информ
IMG_1795 - Вечер Елабуги
На “Карте инициатив” Татарстана появился елабужский проект
Память об исторических событиях, которые стали причиной важных изменений в жизни общества, требует трепетного к себе отношения.
Вечер Елабуги
Фестиваль Kazan Live: сменилось имя, популярность осталась - Казанские ведомости
Фестиваль Kazan Live: сменилось имя, популярность осталась
В минувшее воскресенье в Казани состоялся Международный фестиваль современной культуры Kazan Live.
Казанские ведомости
1402177935_marina-cvetaeva - Вечер Елабуги
В Елабуге объявлен конкурс чтения стихов поэзии Серебряного века
В памятный год 125-летия со дня рождения поэтессы Марины Цветаевой Елабужский государственный музей-заповедник объявил ежегодный открытый конкурс чтецов стихотворных произведений Серебряного века, посвященный Цветаевой.
Вечер Елабуги
Альметьевцев приглашают на первенство Европы по пляжному волейболу - Альметьевский районВ период с 23 по 27 августа 2017 года в г.Казани  состоится первенство Европы по пляжному волейболу среди юношей и девушек до 18 лет.
22.08.2017 Альметьевский район
Нижнекамцы на домашнем льду победили хабаровчан со счетом 2:0. (Казань, 22 августа, «Татар-информ», Сергей Гаврилов).
22.08.2017 ИА Татар-информ
Челнинские амазонки - Челнинские Известия
Челнинские амазонки
«Сила женщины в ее слабости» – гласит известная фраза. Но женщины, которые выбрали мужской вид спорта, так не считают, точно так же, как и их тренеры.
Челнинские Известия
Жители 39 комплекса Челнов попросили мэра о футбольном поле - Челнинские Известия
Жители 39 комплекса Челнов попросили мэра о футбольном поле
От имени жителей 39 комплекса Набережных Челнов о благоустройстве футбольного поля мэра города Наиля Магдеева на сегодняшнем празднике двора попросила активистка Наталья Лазаревич .
Челнинские Известия
«Ак Барс» провел презентацию новой команды перед стартом 10-го чемпионата КХЛ - Казанские ведомости
«Ак Барс» провел презентацию новой команды перед стартом 10-го чемпионата КХЛ
Уже 24 августа для «Ак Барса» стартует юбилейный, 10-й чемпионат КХЛ - в этот вечер казанцы скрестят клюшки с китайским клубом «Куньлунь Ред Стар».
Казанские ведомости
Минтимер Шаймиев о Болгарской академии: «Все, что здесь делается, – это Божий дар» - ИА Татар-информГосударственный советник РТ показал гендиректору ЮНЕСКО исламскую академию в Болгаре.
22.08.2017 ИА Татар-информ
Ранее Президент Украины Петр Порошенко предложил ввести перемирие в Донбассе с 23 августа по случаю начала учебного года.
23.08.2017 ИА Татар-информ
Режиссер Кирилл Серебренников - КоммерсантъГлавное управление Следственного комитета России (СКР) задержало художественного руководителя «Гоголь-центра» Кирилла Серебренникова.
22.08.2017 Коммерсантъ
Гендиректор ЮНЕСКО поддержала возможность включения обсерватории КФУ в Список Всемирного наследия - Челнинские ИзвестияФото с сайта i1.tatar-inform.ru. Ирина Бокова ознакомилась с объектами, находящимися на территории Астрономической обсерватории имени В. П. Энгельгардта.
22.08.2017 Челнинские Известия
Фото: «КАМАЗы» на выставке «Армия-2017» - ИА Татар-информВ подмосковной Кубинке начинается международная военно-техническая выставка «Армия-2017».
22.08.2017 ИА Татар-информ